Według danych statystycznych z 2019 roku rak piersi stanowił w Polsce 22,9% wszystkich zdiagnozowanych zachorowań na nowotwory złośliwe. Na przestrzeni lat 1999-2017 liczba chorych zwiększyła się o ok. 50%. W przypadku tego schorzenia, niezależnie od tego, czy wykonano radykalną mastektomię czy tylko usunięcie fragmentu gruczołu sutkowego, po leczeniu operacyjnym niezwykle istotne jest włączenie fizjoterapii w opiekę nad pacjentem.
Według danych WHO z 2020 roku rak piersi jest najczęstszym nowotworem na świecie, wyprzedzając raka płuc, który przez ostatnie dwadzieścia lat utrzymywał pierwszą pozycję. Najwięcej zachorowań diagnozuje się w krajach wysoko uprzemysłowionych Ameryki Północnej oraz Europy. Zdaniem ekspertów wynika to ze wzrostem liczby otyłości wśród kobiet w ciągu ostatnich 5 lat.
U większości pacjentek po mastektomii zaburzenia ruchomości stawu barkowego po stronie operowanej mają charakter czynnościowy, dlatego wprowadza się rehabilitację motoryczną w pierwszej dobie po zabiegu. Jej zadaniem jest poprawa krążenia żylno-limfatycznego oraz zapobieganie sztywności stawu. Intensywność ćwiczeń zależna jest od stanu ogólnego pacjentki, blizny pooperacyjnej oraz nasilenia bólu. Pacjentka wraz z wypisem do domu powinna otrzymać zestaw ćwiczeń domowych oraz instruktaż odnośnie pielęgnacji rany pooperacyjnej.
Mimo bardzo dużego postępu technik chirurgicznych, istnieje szereg powikłań, które mogą nastąpić po zabiegu, które możemy podzielić na wczesne i późne.
Powikłania wczesne
Wśród wczesnych powikłań należy wymienić przykurcz bliznowaty, łopatkę skrzydlatą, przykurcze mięśni i ścięgien, neuropatie czuciowe oraz uszkodzenie splotu barkowego.
Przykurcz bliznowaty
Przykurcz bliznowaty u połowy przypadków wiąże się ze ściągnięciem skóry i zaburzeniami jej gojenia. Tworzenie się blizny jest procesem naprawczym, pojawiającym się na skutek przerwania ciągłości skóry. Czas gojenia może być różny, a dopiero po fazie przebudowy następuje jej wyblednięcie i wygładzenie. Terapia manualna blizny oraz drenaż limfatyczny tkanek wokół blizny zmniejszają ryzyko powstania przykurczu bliznowatego mogącego powodować ograniczeniem ruchomości w stawie ramiennym oraz funkcji kończyny górnej.
Łopatka skrzydlata
Występuje u 25% przypadków w pierwszym miesiącu po zabiegu. Powstaje na skutek uszkodzenia nerwu piersiowego długiego z częściowym lub całkowitym odnerwieniem mięśnia zębatego przedniego. Charakterystycznym objawem klinicznym łopatki skrzydlatej jest odstawanie brzegu przyśrodkowego łopatki od ściany klatki piersiowej oraz zbliżeniem kąta dolnego łopatki w stronę kręgosłupa. Nerw piersiowy długi charakteryzuje się dużą zmiennością anatomiczną przebiegu w dole pachowym, co utrudnia chirurgowi precyzyjne określenie jego położenia. Podstawą leczenia fizjoterapeutycznego jest dobranie indywidualnych ćwiczeń dla pacjentki o różnym stopniu trudności oraz zaleceniu ćwiczeń domowych. Stosując się do zaleceń, pacjentka może uzyskać pełną sprawność kompleksu łopatkowo-ramiennego.
Przykurcze
Przykurcze mięśni i ścięgien mięśni zginających i odwodzących w stawie barkowym występują w 69% przypadków, ze względu na nadmierne odwiedzenie w trakcie operacji. Objawia się to bólem i ograniczeniem ruchomości w stawie. Dodatkowo czynnikiem niesprzyjającym powstawaniu przykurczy jest lęk pacjentki przed wykonywaniem ruchów ręką. Skutkiem tego może być znaczne ograniczenie funkcjonalne kończyny górnej w codziennych czynnościach ruchowych (mycie włosów, odkręcanie słoików, przenoszenie przedmiotów, przygotowywanie posiłków). Fizjoterapeuta najczęściej stosuje terapię manualną połączoną z ćwiczeniami mobilizującymi ruch w stawie i przywracającymi prawidłową biomechanikę.
Neuropatie czuciowe
Neuropatie czuciowe stwierdza się w 25% przypadków. Najczęściej manifestują się jako zaburzenia czucia w okolicy pachy jako powikłanie uszkodzenia nerwu międzyżebrowo-ramiennego, związanego z usunięciem węzłów chłonnych dołu pachowego. Zazwyczaj objawia się to jako parestezja lub ból piekący, pacjentki opisują go często jako ,,uczucie poduszki pod pachą”. Rokowania są dobre, jednak niekiedy uszkodzenie to może przyczynić się do powstania PMPS (‘post mastectomy pain syndrom’, czyli zespół bólowy po mastektomii) jako późniejsze powikłanie pooperacyjne.
Uszkodzenie splotu barkowego
Bardzo rzadkim powikłaniem jest uszkodzenie splotu barkowego, które wiąże się z bardzo dużym upośledzeniem funkcji ręki.
Powikłania późne
Wśród późnych powikłań po przeprowadzeniu mastektomii wyróżnia się zamrożony bark, wtórny obrzęk kończyny górnej, zespół sznura pachowego oraz bóle fantomowe.
Zamrożony bark
Obkurczające zapalenie torebki stawowej (zamrożony bark) jest najczęściej wynikiem zaniedbania wczesnych przykurczy mięśni i ścięgien występujących w wczesnej fazie pooperacyjnej. Charakteryzuje się bolesnym ograniczeniem ruchów czynnych i biernych przy prawidłowym obrazie w badaniu rentgenowskim.
Obrzęk kończyny górnej
Wtórny obrzęk kończyny górnej to najczęstsze powikłanie u kobiet po mastektomii z powodu raka sutka. Przyczyną powstania obrzęku jest upośledzenie funkcji układu limfatycznego z powodu limfadenektomii (usunięcia węzłów chłonnych) lub radioterapii. Jako standard leczenia przyjmuje się Kompleksową Terapię Przeciwobrzękową, na którą składają się 4 elementy:
- manualny drenaż limfatyczny,
- pielęgnacja i ochrona skóry,
- kompresjoterapia,
- ćwiczenia zmniejszające obrzęk.
Trudno przewidzieć moment pojawienia się obrzęku. Może pojawić tuż po zabiegu lub jako późne powikłanie. Czynnikami ryzyka rozwoju obrzęku limfatycznego jest: zakażenie rany pooperacyjnej, usunięcie węzłów chłonnych pachowych (im więcej usuniętych, tym większe ryzyko), radioterapia uzupełniająca (klatki piersiowej i dołu pachowego). Profilaktycznie zaleca się, aby pacjentki nie nosiły ciężkich przedmiotów (np. ciężkiej torby z zakupami), ograniczyły prace w ogrodzie czy mycie okien (rozłożenie pracy na etapy), nie nosiły biżuterii po stronie operowanej oraz dbały o skórę, a szczególnie zwróciły uwagę na profilaktykę przed ugryzieniami owadów. Należy również unikać skrajnych temperatur (sauny, morsowanie).
Zespół sznura pachowego
Zespół sznura pachowego to powikłanie o nieznanej etiologii charakteryzujące się pojawieniem „sznurów”, które uwidaczniają się podczas odwiedzenia ramienia najczęściej w dole pachowym, rzadziej po wewnętrznej stronie ramienia i przedramienia oraz na klatce piersiowej w okolicy blizny. Zmiany zlokalizowane są pod powierzchnią skóry, mogą być bolesne i napięte, nie powodują zmian zapalnych. Niekiedy powodują ograniczenie zakresu ruchu oraz bolesność w dole pachowym. Postępowanie terapeutyczne polega na mobilizacji tkanek miękkich oraz blizny, a także ćwiczeniach zakresie bezbolesnym.
Bóle fantomowe
Po mastektomii mogą pojawiać się również bóle fantomowe. Pacjentki zgłaszają bolesność piersi, której nie ma, często może towarzyszyć temu uczucie pieczenia lub palenia.
Pacjentki po mastektomii często nie zdają sobie sprawy, że w wielu ich dolegliwościach może pomóc rehabilitacja. Każdy przypadek wymaga indywidualnego traktowania, analizy mechaniki stawu barkowego, oceny obrzęku i funkcji ręki. Podczas wywiadu sprawdza się również inne dolegliwości bólowe, np. ze strony kręgosłupa, kończyn dolnych, ogólnej wydolności fizycznej.